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        春眠不覺曉，處處聞啼鳥。夜來風(fēng)雨聲，花落知多少。從孟浩然的《春曉》中我們可以知道作者在春天的一晚酣暢的春眠。人類1/3的時(shí)間在睡眠中度過，是人類的生命的重要一部分。
        睡眠是什么及睡眠的意義如何？睡眠可以使我們從疲勞和困倦中恢復(fù)，人類的生長激素在夜間睡眠時(shí)的分泌是增加的，尤其是在慢波睡眠，生長激素可以防止人在睡眠期由于過長時(shí)間禁食而導(dǎo)致蛋白質(zhì)降解，近年睡眠研究發(fā)現(xiàn)睡眠具有“記憶加工”的作用，包括記憶編碼、記憶鞏固、腦功能重塑和記憶再鞏固。簡單說，睡眠的生理意義是多方面的，包括節(jié)省能量、避免不必要的活動(dòng)、避開危機(jī)和停止接受過多地信息傳入及鞏固記憶。
        生活的經(jīng)驗(yàn)告訴我們，睡眠對(duì)我們來說就像吃飯和喝水一樣必不可少。一天不睡覺我們會(huì)很不舒服，兩天不睡覺會(huì)令人極度困乏和不安，3天或更長時(shí)間很多人會(huì)崩潰。大鼠的睡眠被完全剝奪14天左右就會(huì)死亡。國外教科書曾記載一位名叫Randy Gardner的17歲少年創(chuàng)造了11天不睡覺的記錄。在睡眠剝奪的第2天，Randy Gardner就開始感到煩躁、惡心和記憶力下降，連看電視都困難。第4天出現(xiàn)輕度幻覺，并感到極度疲勞，第7天發(fā)生震顫，說話語無倫次。Randy Gardner的例子是短期急性睡眠剝奪，長時(shí)間嚴(yán)重慢性睡眠剝奪則有可能會(huì)危及生命。嚴(yán)重的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者（OSAS）存在慢性睡眠剝奪，一旦入睡，由于上呼吸道擴(kuò)張肌松弛，已經(jīng)狹窄的氣道閉塞，導(dǎo)致患者無法呼吸，從而覺醒，氣道打開，呼吸恢復(fù)。OSAS這種睡眠周期導(dǎo)致睡眠頻繁中斷，干擾了睡眠由淺入深的連續(xù)性過程。導(dǎo)致睡眠的慢性剝奪。
        2001年美國睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)、睡眠研究會(huì)和芬蘭、瑞士、法國、德國、日本5個(gè)國家的睡眠研究會(huì)代表對(duì)睡眠疾病重新分類進(jìn)行了討論，2005年將其分為8類：1、失眠癥2、睡眠相關(guān)性呼吸疾病3、中樞原因性嗜睡等。從上述分類我們可以看出睡眠相關(guān)性呼吸疾病時(shí)其中一大類，是指睡眠中發(fā)生的呼吸紊亂及其所導(dǎo)致的一系列綜合征。根據(jù)呼吸紊亂事件中是否存在呼吸努力減弱或消失而分為中樞性和阻塞性睡眠呼吸紊亂。下面我們將對(duì)阻塞性的睡眠呼吸障礙進(jìn)行著重解釋和說明。
        睡眠打鼾被認(rèn)為是睡的香的表現(xiàn)，單純打鼾，不影響睡眠質(zhì)量，不造成睡眠中斷或覺醒，尚不能肯定是否歸納為疾病的范疇，但打鼾導(dǎo)致頻繁覺醒，影響睡眠質(zhì)量，導(dǎo)致白天過度困倦和覺醒性降低，甚至還與心血管疾病有關(guān)聯(lián)，則視為疾病而歸納為睡眠呼吸障礙的范疇。對(duì)睡眠呼吸障礙的認(rèn)識(shí)起始于20世紀(jì)70年代對(duì)匹克威克綜合征（Pickwickian syndrome）的重新認(rèn)識(shí)。匹克威克綜合征是Bickelmann等在20世紀(jì)50年代對(duì)一組肥胖和白天過度困倦的患者研究后，借助英國著名作家狄更斯在小說《The Pickwick Papers》中描述的一個(gè)叫喬的紅臉胖小子的形象而提出的一個(gè)疾病類型。此后10~20年里，德國和法國的醫(yī)生對(duì)匹克威克綜合征患者的睡眠研究發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)一部分患者在睡眠中反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停現(xiàn)象，且伴頻繁覺醒，并導(dǎo)致白天過度困倦，從而提出阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）這一獨(dú)立疾病類型。OSAS是近100年來呼吸系統(tǒng)疾病領(lǐng)域最偉大的發(fā)現(xiàn)之一。
        睡覺打鼾、呼吸暫停、白天嗜睡和睡覺時(shí)張口呼吸是OSAS的典型表現(xiàn)。睡覺好動(dòng)、夜間睡眠中斷和假性失眠，夜尿頻繁和夜間大量出汗及晨起后感頭痛、口干也是OSAS的常有表現(xiàn)。常見病因有1、上氣道軟組織相對(duì)過多，是OSAS的主要原因。咽側(cè)壁肌層過度肥厚可能是導(dǎo)致上氣道阻塞的主要因素；咽部脂肪過度堆積、腺樣體、扁桃體和舌根肥大，也是重要原因；腺樣體和扁桃體肥大是兒童OSAS的主要原因。OSAS阻塞部位可在鼻道、鼻咽部、口咽部或喉咽部，其中鼻咽部軟腭后端是阻塞的主要部位。另外下頜后縮和小頜畸形、維持上氣道開放功能障礙、遺傳傾向、內(nèi)分泌疾病如肢端肥大癥、甲狀腺功能低下等也可能是發(fā)病原因。
        多導(dǎo)睡眠圖（PSG）監(jiān)測(cè)是目前被認(rèn)為是診斷OSAS的“金標(biāo)準(zhǔn)”。PSG是一種監(jiān)測(cè)睡眠和覺醒時(shí)機(jī)體多種生理活動(dòng)的技術(shù)，實(shí)際應(yīng)用中，可持續(xù)同步記錄腦電圖、心電圖、眼動(dòng)圖、肌電圖和呼吸活動(dòng)（包括血氧飽和度和呼吸模式）等。纖維鼻咽鏡可在直視下檢查從鼻腔到聲門之間氣道，以評(píng)估鼻、腭咽和喉咽部氣道的管徑，有助于發(fā)現(xiàn)阻塞部位，對(duì)確定手術(shù)方法和手術(shù)部位有很大幫助。 OSAS治療應(yīng)采取綜合性措施，包括減肥、避免誘因，糾正導(dǎo)致和加重OSAS的軀體疾病，口腔矯形器及手術(shù)，嚴(yán)重者需要睡眠期正壓通氣治療。
        兒童是一個(gè)特殊群體，生理結(jié)構(gòu)、疾病發(fā)展和轉(zhuǎn)歸均與成人有很大區(qū)別。兒童阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征可發(fā)生嬰幼兒到十幾歲各個(gè)年齡階段。國外流行病學(xué)研究有報(bào)告表明有20%兒童睡眠時(shí)間歇打鼾，其中10%~12%為單純打鼾，OSAS的發(fā)病率1%~3%。兒童的OSAS并不是一個(gè)單獨(dú)的疾病，其發(fā)展可導(dǎo)致一系列不良后果，有研究發(fā)現(xiàn)OSAS對(duì)兒童體格發(fā)育影響明顯，可導(dǎo)致患兒生長緩慢、發(fā)育遲滯及心血管疾病甚至死亡，另有資料顯示，兒童OSAS時(shí)行為和識(shí)別能力也受損。兒童OSAS病因與成人有顯著不同，無明顯性別、年齡及體重指數(shù)差異。肥胖是成人OSAS的主要原因，但兒童并沒有成人那么明顯。腺樣體和扁桃體肥大是兒童OSAS的最常見原因，有研究表明90%的兒童OSAS阻塞平面在腺樣體和扁桃體平面，手術(shù)切除腺樣體和扁桃體肥大是治療兒童腺樣體和扁桃體肥大的主要方法，沒有頜面畸形或神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患兒有效率90%以上。和成人不同，正壓通氣（CPAP）不宜作為兒童OSAS的常規(guī)方法。
        下面介紹近期手術(shù)的年齡為1歲2月的一例典型病例。患兒王--,男，打鼾、流涕、張口呼吸、憋氣、白天嗜睡4月余，我院兒科黃洋副主任醫(yī)師給患兒行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示睡眠呼吸暫停指數(shù)34，最低血氧50%，也就是說孩子夜間睡眠每小時(shí)有34次睡眠時(shí)呼吸暫停低通氣，而且睡眠時(shí)嚴(yán)重缺氧，家屬述說夜間不敢入睡，必須隨時(shí)將憋氣時(shí)的孩子推醒，有一次，孩子呼吸暫停超過3～4分鐘，情急下打110電話搶救。那么，我們有必要了解呼吸暫停、低通氣的概念。阻塞性呼吸暫停定義為胸腹運(yùn)動(dòng)存在而口鼻氣流停止超過兩個(gè)呼吸周期；低通氣定義為口鼻氣流峰值減少超過50%至少兩個(gè)呼吸周期，并有4%以上的血氧飽和度下降。兒童一次呼吸暫停事件定義為口鼻氣流停止大于或等于5秒，低通氣定義為口鼻氣流振幅下降50%持續(xù)5秒以上。因此此患兒每小時(shí)的睡眠時(shí)間有超過170秒的時(shí)間呼吸暫停。根據(jù)以上病史介紹，一例嚴(yán)重兒童OSAS的診斷已經(jīng)非常明確，我們隨后對(duì)孩子進(jìn)行了綜合全面的體檢，并對(duì)鼻部進(jìn)行了CT的檢查、上氣道行鼻咽纖維喉鏡檢查。我們可以看到，在CT上面提示有明顯的鼻竇炎、同時(shí)在鼻咽軟腭平面氣道相當(dāng)狹窄。鼻咽纖維喉鏡圖像也顯示鼻咽及軟腭平面氣道狹窄嚴(yán)重（見纖維喉鏡圖1～5），鼻咽纖維喉鏡圖一及圖二顯示患兒腺樣體肥大，表面覆膿性分泌物，鼻咽部氣道狹窄；鼻咽纖維喉鏡圖三顯示吸氣時(shí)鼻咽、軟腭平面氣道完全阻塞，這在夜間睡眠時(shí)可以表現(xiàn)為呼吸暫停；鼻咽纖維喉鏡圖四及五顯示口咽、扁桃體平面及舌根、喉部平面氣道通暢。我們有理由相信行手術(shù)后患兒的情況可以得到改善甚至治愈，在手術(shù)室護(hù)士、麻醉醫(yī)生高峽的得力配合下，手術(shù)順利，手術(shù)采取的是腺樣體切除及改良的等離子下軟腭懸雍垂成形術(shù)。術(shù)后，患兒呼吸暫停得以消除，有輕微打鼾，最低血氧飽和度94%以上，順利出院。本病例同時(shí)給我們提示，對(duì)這類明確了上呼吸道阻塞病因時(shí)就因該積極治療及手術(shù)，不必拘于年齡。
        多年的努力后，如今可以說我院在診斷和治療兒童的睡眠呼吸障礙的水平已經(jīng)達(dá)到了國內(nèi)同等領(lǐng)先的行列，同時(shí)兒科的睡眠室、麻醉的高效、安全及手術(shù)護(hù)士的配合也是我們發(fā)展的守護(hù)。



                                                                                                   （耳鼻咽喉科　楊　柳）