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異 位 妊 娠 科 普

陶曉玲

“異位妊娠”俗稱(chēng)“宮外孕”，婦產(chǎn)科的奪命急癥之一，死亡率近年有增高趨勢(shì)。所謂“異位妊娠”是指受精卵在子宮腔以外的地方著床并生根發(fā)芽的，最常見(jiàn)的異位妊娠當(dāng)然非輸卵管妊娠，占了異位妊娠市場(chǎng)份額的90-95%。其他諸如卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠、闊韌帶妊娠、殘角子宮妊娠、剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠等都是其中一員，隨著國(guó)家二胎政策開(kāi)放，剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠在在逐年增加。

   

一、異位妊娠有什么臨床表現(xiàn)呢？

輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)與孕卵在輸卵管的著床部位，有無(wú)流產(chǎn)或破裂，腹腔內(nèi)血量多少及發(fā)病時(shí)間有關(guān)。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂前，癥狀和體征均不明顯，除短期停經(jīng)及妊娠表現(xiàn)外，有時(shí)出現(xiàn)一側(cè)下腹脹痛，檢查時(shí)輸卵管正常或有腫大。

輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，根據(jù)病情急緩一般分為急性和陳舊性?xún)煞N類(lèi)型。

1.停經(jīng)

除輸卵管間質(zhì)部妊娠停經(jīng)時(shí)間較長(zhǎng)外，多有6～8周停經(jīng)。有20%～30%患者無(wú)明顯停經(jīng)史，或月經(jīng)僅過(guò)期兩三日。

2.陰道出血

胚胎死亡后，常有不規(guī)則陰道出血，色黯紅，量少，一般不超過(guò)月經(jīng)量。少數(shù)患者陰道流血量較多，類(lèi)似月經(jīng)，陰道流血可伴有蛻膜碎片排出。

3.暈厥與休克

由于腹腔急性?xún)?nèi)出血及劇烈腹痛，輕者出現(xiàn)暈厥，嚴(yán)重者出現(xiàn)失血性休克。出血越多越快，癥狀出現(xiàn)也越迅速越嚴(yán)重，但與陰道流血量不成正比。

二、造成異位妊娠的原因是什么呢？

首先，各種微生物感染引起的輸卵管炎癥是造成輸卵管妊娠的主要原因。輸卵管炎癥使輸卵管管腔變窄、纖毛功能受損或蠕動(dòng)功能減弱，導(dǎo)致受精卵運(yùn)行受阻而停留于該處。

而引起輸卵管炎癥的原因有1、男女之間的性活動(dòng)傳播，比如淋病、梅毒、衣原體感染等;2、女性生殖道的一些感染上行，比如在月經(jīng)期性生活、月經(jīng)期游泳、或在消毒條件不好的非法診所進(jìn)行人工流產(chǎn)等;3、輸卵管周?chē)祝热缌鳟a(chǎn)、產(chǎn)后感染及盆腔“結(jié)核”病感染等。

其次，輸卵管妊娠病史或手術(shù)史。輸卵管妊娠無(wú)論手術(shù)保守治療，再次引起輸卵管妊娠的概率都達(dá)10%。如果女性有輸卵管絕育或其他手術(shù)史，如輸卵管整形術(shù)，輸卵管妊娠的發(fā)生率則達(dá)10%~20%。

第三，輸卵管先天發(fā)育不良或功能異常，或者子宮肌瘤或卵巢腫瘤等盆腔腫瘤或盆腔子宮內(nèi)膜異位癥等影響了輸卵管的通暢。

最后，各種輔助生殖技術(shù)(如試管嬰兒)的開(kāi)展、宮內(nèi)節(jié)育器或緊急避孕失敗后，輸卵管妊娠的登場(chǎng)概率也會(huì)增加。

三、異位妊娠有哪些檢查方法呢？

1、尿妊娠試驗(yàn)：簡(jiǎn)單、快捷，陽(yáng)性者可協(xié)助診斷，陰性者需待血β-HCG定量予以排除。

2、血β-HCG定量：是早期診斷異位妊娠的重要方法，除可協(xié)助診斷外，還可幫助判斷胚胎的活性以指導(dǎo)治療。異位妊娠時(shí)，血β-HCG值通常低于正常宮內(nèi)妊娠。在保守性藥物治療或手術(shù)后，監(jiān)測(cè)血β-HCG水平以早期發(fā)現(xiàn)持續(xù)性異位妊娠。

3、血孕酮測(cè)定：異位妊娠患者孕酮水平偏低，也可以作為診斷早期異位妊娠的指標(biāo)。早孕期孕酮值比較穩(wěn)定，如孕8周時(shí)孕酮<45 nmol/L(15ng/ml) 提示異位妊娠或黃體發(fā)育不良，敏感度達(dá)95%，正常和異常妊娠血清孕酮水平存在重疊，難以確定它們之間的絕對(duì)臨界值，僅供參考。發(fā)達(dá)國(guó)家將孕酮列為異位妊娠的常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

 

4、超聲檢查：陰道超聲優(yōu)于腹部超聲，診斷異位妊娠準(zhǔn)確率為70～94%，在輸卵管部位見(jiàn)到妊娠囊(“輸卵管環(huán)”)或胎心搏動(dòng)可確診。有剖宮產(chǎn)史者，應(yīng)重點(diǎn)觀(guān)察其前壁瘢痕部位，以避免漏診瘢痕妊娠。血清β-HCG超過(guò)2000mIU/ml ,如果是宮內(nèi)妊娠，陰道超聲能發(fā)現(xiàn)妊娠囊，否則應(yīng)警惕異位妊娠。盆腹腔液性暗區(qū)對(duì)診斷有幫助。

5、腹腔鏡檢查術(shù)：是診斷輸卵管妊娠的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但為有創(chuàng)性方法，費(fèi)用較高，明確診斷的同時(shí)可進(jìn)行鏡下手術(shù)，避免了開(kāi)腹手術(shù)的盲目性，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，在有條件的醫(yī)院應(yīng)用較為廣泛。具體方法參見(jiàn)本手冊(cè)“腹腔鏡檢查術(shù)”章節(jié)。

6、子宮內(nèi)膜病理檢查（診斷性刮宮）：陰道出血較多、超聲提示子宮內(nèi)膜不均質(zhì)增厚或伴囊區(qū)者，可行診斷性刮宮，刮出物有絨毛，可確診為宮內(nèi)孕流產(chǎn)，否則送病理檢查，如病理僅見(jiàn)蛻膜未見(jiàn)絨毛有助于診斷輸卵管妊娠。對(duì)于診斷不明的異位妊娠，可刮宮后24小時(shí)復(fù)查血清β-HCG，較術(shù)前無(wú)明顯下降或上升，則支持診斷。近年來(lái)，助孕技術(shù)普及，使復(fù)合妊娠(Heterotopic pregnancy)的發(fā)生率明顯上升，應(yīng)高度警惕。

四、異位妊娠有哪些治療方法

1、手術(shù)治療，可行開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)。

嚴(yán)重內(nèi)出血并發(fā)休克者，應(yīng)在積極糾正休克、補(bǔ)充血容量的同時(shí)，進(jìn)行手術(shù)搶救。常規(guī)行患側(cè)輸卵管切除術(shù)。有生育要求的年輕婦女可行保守性手術(shù)，根據(jù)受精卵種植部位，可行切開(kāi)輸卵管取出胚胎以保留輸卵管功能，有絕育要求者可同時(shí)結(jié)扎對(duì)側(cè)輸卵管。

2、非手術(shù)治療，包括期待療法、化學(xué)藥物治療、中藥治療和介入性治療等，應(yīng)根據(jù)病情慎重選擇。

1）期待療法：無(wú)臨床癥狀或臨床癥狀輕微;異位妊娠包塊直徑<3cm，無(wú)胎心博動(dòng)，無(wú)腹腔內(nèi)出血或估計(jì)內(nèi)出血少于100ml;血β-hCG<1000mIU/ml并持續(xù)下降。可囑患者在家休息，每周來(lái)院復(fù)查血β-hCG，期間腹痛加重隨時(shí)就診。

2）化學(xué)藥物治療：患者有生育要求，特別是對(duì)側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者。適用于無(wú)明顯腹痛、包塊最大直徑3.5~5.0cm、β-hCG<2000~3000mIU/ml、生命體征平穩(wěn)、無(wú)活躍腹腔內(nèi)出血征象且肝功能、血象正常者。

 

3、中藥治療：是我國(guó)目前治療輸卵管妊娠方法之一，免除了手術(shù)創(chuàng)傷，保留患側(cè)輸卵管并恢復(fù)其功能。

4、介入療法：血管造影后，于子宮動(dòng)脈內(nèi)緩注氨甲喋呤50~100mg，灌注完畢以吸收性明膠海綿顆粒栓塞子宮動(dòng)脈。栓塞術(shù)后密切觀(guān)察患者生命體征，每周復(fù)查血β-hCG及超聲，因其造價(jià)較高，現(xiàn)臨床僅用于一些特殊類(lèi)型異位妊娠的治療。

五、如何預(yù)防異位妊娠呢？

1、計(jì)劃好懷孕并進(jìn)行正確避孕

選擇雙方心情和身體狀況俱佳的時(shí)機(jī)懷孕。如暫不考慮做母親，就要做好避孕。良好的避孕從根本上杜絕了宮外孕的發(fā)生。

2、及時(shí)治療生殖系統(tǒng)疾病

炎癥是造成輸卵管狹窄的罪魁禍?zhǔn)祝斯ち鳟a(chǎn)等宮腔操作更是增加了炎癥和子宮內(nèi)膜進(jìn)入輸卵管的幾率，進(jìn)而導(dǎo)致輸卵管粘連狹窄，增加了宮外孕的可能性。子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥等生殖系統(tǒng)疾病也都可能改變輸卵管的形態(tài)和功能。及時(shí)治療這些疾病都可以減少宮外孕的發(fā)生。

3、.注意經(jīng)期、產(chǎn)期和產(chǎn)褥期的衛(wèi)生，防止生殖系統(tǒng)的感染。停經(jīng)后盡早明確妊娠位置，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異位妊娠。