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  眾所周知，D-二聚體(D-dimer)是交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，其水平升高反映體內(nèi)交聯(lián)纖維蛋白形成及繼發(fā)性纖溶活性增強(qiáng)，是一項(xiàng)較為敏感的血栓形成指標(biāo)。

  想要全面了解它，我們得從它的來(lái)源、結(jié)構(gòu)、檢測(cè)及臨床意義等方面來(lái)對(duì)它進(jìn)行一個(gè)全面的分析。

  一、D-二聚體來(lái)源及結(jié)構(gòu)

  纖維蛋白溶解系統(tǒng)(fibrinolysis system)是人體最重要的抗凝系統(tǒng)，由4種主要部分組成：纖溶酶原(plasmingen)、纖溶酶原激活劑(plasmingen activator, 如t-PA, u-PA)、纖溶酶(plasmin)、纖溶酶抑制物(plasmin activator inhibitor, PAI-1, antiplasmin)。

  當(dāng)纖維蛋白凝結(jié)塊(fibrin clot)形成時(shí)，在tPA的存在下, 纖溶酶原激活轉(zhuǎn)化為纖溶酶, 纖維蛋白溶解過(guò)程開(kāi)始, 纖溶酶降解纖維蛋白凝結(jié)塊形成各種可溶片段,形成纖維蛋白產(chǎn)物(FDP)，F(xiàn)DP由下列物質(zhì)：X-寡聚體(X-oligomer)、D-二聚體(D-Dimer)、中間片段(Intermediate fragments)、片段E(Fragment E)組成。其中, X-寡聚體和D-聚體均含D-二聚體單位。

  打個(gè)比方，纖溶酶這把刀在切纖維蛋白凝塊時(shí)猶如我們切菜，切下來(lái)的片段大小不一，有的只有一個(gè)D-Dimer，有個(gè)可能含有幾個(gè)或多個(gè)D-Dimer，切下來(lái)有的菜可能不含D-Dimer，因此，我們檢測(cè)的血漿里面的D-Dimer其實(shí)是個(gè)混合物!

  作為纖維蛋白的降解產(chǎn)物，D-Dimer是纖溶酶激活的直接標(biāo)志物，同時(shí)也是凝血系統(tǒng)活化的間接標(biāo)志物，因此在臨床上主要用于血栓性疾病的診療。血漿D-dimer檢測(cè)在臨床應(yīng)用時(shí)敏感性較高(93%～95%)，但因受年齡、創(chuàng)傷、妊娠、近期手術(shù)史等多種生理及病理因素的影響，其特異性較低(約50%)，由于其缺乏疾病的特異性，因此主要用于排除性診斷，用于排除靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)和評(píng)估發(fā)生VTE的危險(xiǎn)性，是較為敏感的陰性指標(biāo);用于監(jiān)測(cè)DIC中凝血系統(tǒng)的激活狀態(tài);用于監(jiān)測(cè)患者出血或血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較高的其他情況。

  二、D-二聚體檢測(cè)

  D-二聚體測(cè)的基本原理是基于抗原抗體反應(yīng)。我院檢驗(yàn)科使用的是免疫透射法的貝克曼ACL TOP700系列，能自動(dòng)檢出少量溶血和黃疸的潛在干擾并加以標(biāo)識(shí)，具有自動(dòng)化程度高、特異性強(qiáng)、靈敏度高、重復(fù)性好、檢測(cè)快速、有較寬的檢測(cè)范圍及可報(bào)告范圍廣等特點(diǎn)。

  由于它本身是混合物，就很難進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，因此到目前為止還沒(méi)有大家公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)品或參考物質(zhì)，D-Dimer也就缺乏溯源性;因此不同廠家的參考范圍和醫(yī)學(xué)決定水平會(huì)有所差異。

  三、正常妊娠過(guò)程D-二聚體變化

  妊娠是特殊的女性生理過(guò)程。妊娠期間孕婦體內(nèi)各系統(tǒng)發(fā)生一系列適應(yīng)性變化，雌激素水平明顯增高。雌激素可促進(jìn)體內(nèi)凝血因子、纖維蛋白原生成增加，使妊娠婦女血液處于輕微高凝狀態(tài)，這種狀態(tài)對(duì)維持胎膜完整、產(chǎn)后止血及子宮內(nèi)膜再生有積極作用，是機(jī)體的生理保護(hù)機(jī)制。研究表明在正常妊娠時(shí)，D-dimer水平持續(xù)升高至產(chǎn)后1周，并且無(wú)論是否應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防血栓形成，均出現(xiàn)D-dimer水平一定程度的升高現(xiàn)象，但過(guò)高的D-dimer水平往往與并發(fā)癥有關(guān)。

  四、D-二聚體與妊娠晚期并發(fā)癥

  子癇前期、妊娠期糖尿病、深靜脈血栓等是較為常見(jiàn)的孕晚期妊娠并發(fā)癥，嚴(yán)重影響母體和胎兒生命健康，因此此類疾病的早期篩查和及時(shí)干預(yù)極為重要。研究發(fā)現(xiàn)，妊娠晚期有并發(fā)癥孕婦D-dimer水平顯著高于無(wú)并發(fā)癥孕婦，表明D-dimer是孕晚期妊娠并發(fā)癥非常敏感的標(biāo)志物。而妊娠晚期無(wú)并發(fā)癥孕婦D-dimer水平無(wú)明顯升高，這有助于孕晚期妊娠并發(fā)癥的排除診斷。

  .五、如何解讀病理妊娠期間D-二聚體升高

  1.先兆子癇

  Trafatter報(bào)告204例先兆子癇婦女中79例D-二聚體增高，而88例正常孕婦全部正常。該指標(biāo)對(duì)妊高征患者高凝狀態(tài)的診斷、療效觀察及預(yù)后判斷有重要意義。隨著妊娠期的發(fā)展，子癇孕婦的D-二聚體值隨之逐漸升高，可高至基礎(chǔ)值的3~4倍。

  2.新生兒窒息

  國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)窒息組臍血D-二聚體值明顯高于正常對(duì)照組。而重度窒息組臍血D-二聚體值較輕度窒息組升高更為顯著。

  3.深靜脈血栓

  D-二聚體在深靜脈血栓中總的診斷價(jià)值在于： D-二聚體在DVT診斷中的敏感性為95%，特異性為40%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為48%，陰性預(yù)測(cè)值為95%。陰性的D-二聚體可以排除深靜脈血栓的可能性。聯(lián)合應(yīng)用靜脈超聲檢查安全有效，能夠大大減少有創(chuàng)的順行靜脈造影檢查(曾被認(rèn)為診斷深靜脈血栓的金標(biāo)準(zhǔn));研究亦證實(shí)單一的D-二聚體檢查就可以排除門診1/3懷疑為DVT病人，從而大大節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用和時(shí)間。

  4. DIC

  大量的臨床實(shí)踐證明，作為繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志性物質(zhì)，D-二聚體在DIC的診斷和病程監(jiān)測(cè)上具有良好的應(yīng)用價(jià)值。DIC是一種復(fù)雜的病理生理過(guò)程和嚴(yán)重的獲得性、全身性血栓-出血綜合征。其特點(diǎn)是體內(nèi)凝血和抗凝機(jī)制失衡導(dǎo)致彌漫性小血管內(nèi)血栓形成和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。在DIC形成早期即有D-二聚體升高，而且隨病程的發(fā)展，D-二聚體可持續(xù)升高達(dá)10倍以上。

  D-二聚體可作為DIC早期診斷和病程監(jiān)測(cè)的主要指標(biāo)。另外，D-二聚體與纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)同時(shí)測(cè)定，可大大提高其診斷效率。

  總而言之，定期、動(dòng)態(tài)地監(jiān)測(cè)孕婦體內(nèi)D-dimer水平，同時(shí)應(yīng)結(jié)合各項(xiàng)生化、凝血指標(biāo)，結(jié)合超聲等影像檢查，有助于及時(shí)診斷妊娠期間可能發(fā)生的并發(fā)癥，對(duì)妊娠期血栓相關(guān)性疾病的篩查和治療效果的監(jiān)測(cè)評(píng)估具有重要的臨床意義。

  (檢驗(yàn)科  嚴(yán)秋月，楊林)