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黃疸治療家長(zhǎng)知情同意書(shū)

尊敬的家長(zhǎng)

您好！

經(jīng)兒保科專(zhuān)家對(duì)您的孩子進(jìn)行體格、神經(jīng)心理發(fā)育等各項(xiàng)檢查評(píng)估后，確診您的孩子為遷延性性黃疸。延性性黃疸應(yīng)當(dāng)盡早治療，否則就有可能會(huì)造成腦細(xì)胞的損傷，甚至發(fā)生膽紅素腦病從而使運(yùn)動(dòng)、學(xué)習(xí)能力下降，降低以后的生活質(zhì)量。目前常用的治療方案有光照療法，它的原理是：皮膚淺層中的膽紅素吸收光線后，結(jié)構(gòu)就發(fā)生變化，由原來(lái)的脂溶性變成水溶性，使膽紅素在體內(nèi)代謝途徑發(fā)生變化，可以從膽汁、尿中排出。但由于嬰幼兒各臟器發(fā)育尚不完善，可能會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥（如不顯性失水、煩躁、嘔吐、皮疹、體溫波動(dòng)、青銅癥等）。我科采用的是冷光源藍(lán)光燈治療儀，它輻射熱能少，可有效減少嬰兒體內(nèi)水分蒸發(fā)，且不產(chǎn)生紫外線輻射能量，對(duì)嬰兒皮膚傷害少。另外，對(duì)于較重的黃疸，不能單獨(dú)采用藍(lán)光治療，必須綜合治療（如配合早期干預(yù)治療及水浴療法）并及時(shí)復(fù)診以制定針對(duì)性的治療方案，此類(lèi)黃疸病因復(fù)雜，應(yīng)盡早明確病因，建議家長(zhǎng)及時(shí)復(fù)診專(zhuān)家或前往兒科就診，從而達(dá)到最佳的治療效果。

以上內(nèi)容，本人已經(jīng)閱讀，知情。

家長(zhǎng)意見(jiàn)：

同意治療（      ）                      不同意治療（      ）

                                                                                                                        家長(zhǎng)簽名:         

                                                                                        醫(yī)生/接待護(hù)士簽名:         

                                                                                                                                 日期：    年    月    日