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高危兒干預家長知情同意書

尊敬的家長

您好！

經兒保科專家對您的孩子進行體格、神經心理發(fā)育等各項檢查評估后，認定您的孩子在圍產期存在某些高危因素（如先兆流產、妊高癥、胎盤早剝、臍帶繞頸、羊水污染、HIE、遷延性黃疸等），存在這些高危因素的孩子我們在醫(yī)學上稱之為高危兒。高危兒有潛在腦損傷的風險，并可能會影響自身的發(fā)育（體、智、能、營養(yǎng)、免疫等）。為了避免和減少高危兒可能出現的不良后果，建議您的孩子進行早期綜合干預治療（嬰兒科學按摩、運動功能訓練，儀器治療，水療及親子游戲活動等），并及時復診以制定針對性的治療方案，從而起到事半功倍的效果。此外，嬰兒年齡越小，對腦損傷的代償能力越好，尤其是前幾個月，在此期間能接受專業(yè)醫(yī)生的系統(tǒng)訓練，對嬰幼兒智力和運動發(fā)展是至關重要的。

以上內容，本人已經閱讀，知情。

家長意見：

同意綜合干預治療（      ）                     不同意（     ）

                                                                                  家長簽名:          

                                                                                                                                                  醫(yī)生/接待護士簽名:    

                                                                                                                                                  日期：     年    月    日